Трофобластическая болезнь. Стадии. Признаки. Лечение

Трофобластическая болезнь (или трофобластические опухоли) — термин, который объединяет группу опухолевых заболеваний, развивающихся из плаценты.

Эти заболевания непосредственно связаны с беременностью, а поэтому трофобластическую болезнь ещё называют гестационной трофобластической болезнью.

Трофобластом называется наружный слой клеток зародыша, который участвует в имплантации зародыша в стенку матки и в образовании плаценты.
Трофобластическая опухоль
Проявляется тремя основными формами: синцитиальным эндометритом, пузырным заносом и хорионэпителиомой.
Причиной всех форм трофобластической болезни являются различные нарушения во время беременности или после неё, после выкидыша или искусственного прерывания беременности.

Трофобластические опухоли являются довольно редкой патологией и составляют всего 2—6% от всех новообразований женских половых органов, встречаются примерно у одной из тысячи женщин в репродуктивном возрасте, когда может наступить зачатие и беременность.

Чаще всего трофобластическая болезнь возникает в возрасте после 40 лет или до 20 лет, когда организм не готов к полноценной беременности.

Впервые одна из форм трофобластической болезни была описана ещё Гиппократом за 400 лет до нашей эры и носила название «водянка матки».

Классификация гестационной трофобластической болезни

Существует несколько классификаций трофобластической болезни, созданных различными международными организациями и учитывающих различные характеристики болезни: по клиническому течению, морфологическим особенностям, стадиям заболевания.

Все формы трофобластической болезни по клиническому течению можно разделить на предраковые заболевания (доброкачественные формы) и злокачественные опухоли.

Такая классификация была предложена в 2013 году Европейским обществом по лечению трофобластической болезни. 

К доброкачественным формам трофобластической болезни относятся:
  •  полный пузырный занос;
  •  частичный пузырный занос.

Злокачественными опухолями являются:
  •  инвазивный пузырный занос;
  •  хориокарцинома;
  •  опухоль плацентарного ложа;
  •  эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Доброкачественные формы встречаются намного чаще злокачественных и менее опасны для пациентки и вынашивания плода в будущем. Злокачественные формы способны разрушать стенку матки и давать метастазы. 

Пузырный занос характеризуется гиперплазией (разрастанием) трофобласта и отёком его ворсин, включает в себя две его разновидности.

При полном пузырном заносе плод отсутствует, наблюдается выраженный отёк плацентарных ворсин с формированием центральной цистерны, сдавливающей ткани матки. Разрастаются оба слоя трофобласта.

При частичном пузырном заносе плод имеется, отёк ворсин и гиперплазия трофобласта носят частичный характер.

Инвазивный пузырный занос — опухоль, которая отличается инвазией (врастанием) в мышечный слой матки, часто возникает на фоне полного пузырного заноса, реже является продолжением частичного пузырного заноса.

Может давать метастазы, но гораздо менее агрессивен в своём росте, чем истинный рак. 
Хориокарцинома — это опухоль из эпителиальных клеток ворсинок хориона, поражает оба слоя трофобласта, ворсинки в формировании опухоли не участвуют.

Опухоль быстро прорастает в глубокие слои матки, разрушая ткани и сосуды, что становится причиной кровотечений.

Часто метастазирует в отдалённые органы (лёгкие, влагалище, органы малого таза, печень, головной мозг селезенка, желудок, почки).

Опухоль плацентарного ложа формируется из плацентарной части хориона, врастает в стенку сосудов, имеет плотную структуру, медленно растёт в просвет матки.

У этого вида опухоли непредсказуемое клиническое течение: в 90% случаев она либо самостоятельно регрессирует, либо хорошо поддаётся лечению.

В оставшихся 10% случаев химиотерапевтическое лечение не даёт эффекта, появляются метастазы.

Эпителиоидная трофобластическая опухоль является наиболее редкой и малоизученной формой трофобластической болезни.

Растёт в виде узла, прорастает мышечный слой матки, может локализоваться в дне матки, перешейке или цервикальном канале.

Стадии течения трофорбластической болезни

Классификация трофобластической по болезни по стадиям претерпевала много изменений и имеет отличия от международной системы TNM, применяемой ко всем онкологическим заболеваниям.

В марте 2002 года онкологический комитет Международной федерации гинекологов и акушеров принял обновленную единую классификацию трофобластических опухолей, которая включает систему анатомического стадирования FIGO и систему ВОЗ факторов риска в баллах.

Все формы трофоблатсической болезни относятся к той или иной стадии.

I стадия характеризуется наличием опухоли, ограниченной маткой и постоянно повышенным уровнем свободного β-hCG (бета-субъединица хорионического гонадотропина человека).

Этот гормон выделяется клетками трофобласта, высокий уровень свободной β - субъединицы хорионического гонадотропина косвенно свидетельствует о заболеваниях трофобласта или наличии хромосомных аномалий у плода.

На II стадии опухоль распространяется за пределы матки на другие генитальные структуры, но не выходит за пределы тазовой области.

На III стадии появляются метастазы в лёгком. Именно в этот орган при трофобластической болезни происходит метастазирование в первую очередь.

IV стадия характеризуется наличием минимум двух метастазов в таких органах как головной мозг, печень, почки, селезёнка, желудочно-кишечный тракт.
Диагностика трофобластической болезни
Диагноз трофобластической болезни ставится на основании клинических данных, данных гистологического исследования, результатов рентгенологического исследования и КТ.

Диагностика трофобластической болезни

Диагностика необходима для определения стадии заболевания, формы гестационной трофобластической болезни, и составления плана лечебных мероприятий.

В клинических рекомендациях по трофобластическим опухолям упоминаются следующие виды диагностических мероприятий после сбора анамнеза и гинекологического осмотра пациентки.

а) Лабораторные исследования:
  • исследование сывороточного уровня бета–субъединицы хорионического гонадотропина человека с трёхкратным забором крови на анализ в течение 14 дней;
  • гистологическое исследование соскоба из полости матки (взятый материал рассматривают под микроскопом для определения структуры ткани и определения диагноза).

б) Инструментальная диагностика включает в себя:
  • ультразвуковую компьютерную томографию (УЗКТ) органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства;
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки при подозрении на злокачественные формы трофобластической болезни;
  • магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием (также при подозрении на злокачественное течение).

Диагностика трофобластической болезни во время беременности затруднена, так как нет возможности провести выскабливание и взять материал на анализ.

На развитие болезни указывают гормональные изменения в ходе динамического наблюдения:

  • уровень хорионического гормона остаётся высоким и не снижается после 12 недели беременности (проводятся три последовательных исследования в течение 14 дней);
  • уровень альфа–фетопротеина (АФП) снижается после 11 недели беременности (в норме в этот период он должен прогрессивно расти).

Симптомы и признаки трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь может развиваться как после окончания беременности (спустя 3 – 12 месяцев), аборта, выкидыша, так и во время беременности в случае генетических нарушений при формировании зародыша.

Среди всех симптомов трофобластической болезни можно выделить общие для всех её форм:

  • Задержка месячных как при беременности.
  • Несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности или дню после родов, более чем в половине случаев размер матки превышает норму, в 16% случаев размер меньше нормального, и только в 20% случаев соответствует сроку беременности.
  • Повторяющиеся с определённой периодичностью влагалищные кровотечения, могут иметь самый различный характер от редких мажущих выделений до длительных и обильных кровопотерь.
  • Боль внизу живота, этот признак появляется не у всех.
  • Различные проявления токсикоза беременных (тошнота, рвота, головокружение, вкусовые изменения).
  • Боли в грудной летке, кашель, кровохарканье появляются в случае наличия отдалённых метастазов в лёгких.
  • Анемия вследствие кровопотери.

Лечение трофобластической болезни

Лечение пузырного заноса проводится путём вакуумного кюретажа (выскабливания) эндометрия матки.

Как правило, дальнейшего лечения не требуется, однако необходимы регулярные осмотры и сдача анализов для определения уровня хорионического гормона для исключения случаев рецидива или перерождения в злокачественную форму.

С момента получения нулевого значения β-субъединицы хорионического гонадотропина наблюдение проводится ещё в течение шести месяцев после удаления полного пузырного заноса и в течение одного месяца после выскабливания частичного пузырного заноса.

В течение этого периода времени новая беременность должна быть исключена.
Большинство злокачественных трофобластических опухолей поддаются химиотерапевтическому лечению.

Химиотерапия применяется уже на начальном этапе лечения, и у абсолютного большинства пациенток может полностью заменить оперативное вмешательство.

Пациентке подбирают комбинацию цитостатических препаратов после определения группы риска возникновения резистентности.

Оценка эффективности лечения проводится по динамике уровня хорионического гормона. При эффективной химиотерапии его концентрация в крови должна снижаться.

В случае успешного лечения противоопухолевыми препаратами отпадает необходимость в удалении матки, что крайне важно для женщин репродуктивного возраста.

У пациенток сохраняется возможность выносить и родить полностью здоровых детей. От момента завершения курса химиотерапии до зачатия ребёнка должно пройти не менее 12 мес.

В таком случае предшествующая химиотерапия никак не отразится на здоровье ребёнка. Химиотерапия эффективна в 90% случаев.

Хирургическое лечение при хориокарциноме и других злокачественных трофобластических опухолях применяется только в случаях:
  •  кровотечения из опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки;
  •  резистентность первичной опухоли к химиотерапии;
  •  резистентность метастазов опухоли при возможности одномоментного их удаления;
  • - перфорация (разрыв) опухолью стенки матки.

У больных репродуктивного возраста по возможности проводится органосохраняющие удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

В таком случае женщина может в дальнейшем родить детей. При невозможности сохранения матки проводится полное удаление органа вместе с опухолью.

Таким образом, полное излечение трофобластической болезни возможно в подавляющем большинстве случаев при своевременной диагностике и правильно подобранном лечении.
Дмитрий Раевский
Дмитрий Раевский, основатель сети клиник интегративной медицины Раевского.
Заявка на консультацию
Удобный филиал
Мессенджер